Jak boli ból?

 Ból na drabinie

 W leczeniu bólu stosuje się tak zwaną drabinę analgetyczną, czyli zdefiniowany w 1986 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków, jakie podaje się w celu zmniejszenia bólu. Dodajmy, że analgetyk to substancja chemiczna, która powoduje zniesienie lub zmniejszenie odczuwania bólu. Do tych leków należą substancje o różnej budowie, sile i mechanizmach działania.

  

 Zaś analgetyki dzielą się – zgodnie z drabiną analgetyczną właśnie – na leki nieopioidowe (niesterydowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen; a także metamizol i paracetamol) oraz opioidowe – słabe (tramadol, kodeina) i silne (buprenorfina, fentanyl, oksykodon). Drabina analgetyczna zakłada trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu i skuteczności dotychczas stosowanych przez chorego leków. Leki wprowadza się, począwszy od najsłabszych aż do najsilniejszych. Jeżeli chodzi o ból nowotworowy, w walce z nim czasami należy pominąć pierwszy szczebel drabiny analgetycznej, ale bywa, że leczenie go – kiedy nie jest silny – można rozpocząć właśnie od pierwszego szczebla albo połączenia leków z pierwszego i drugiego szczebla.

Każdy z trzech stopni drabiny analgetycznej zakłada również użycie wspomagających metod i leków. A do zalecanych przez drabinę analgetyczną leków stosowanych uzupełniająco należą tak zwane koanalgetyki, pośród których są leki steroidowe, przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe. Laika, takiego jak ja, może dziwić, dlaczego do leczenia bólu stosuje się leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe.

  

 Stosowanie leków przeciwdepresyjnych i przeciwdrgawkowych wiąże się ze szczególnym mechanizmem ich działania – prowadzi do zmiany przewodnictwa nerwowego, co daje rezultaty w leczeniu bólu neuropatycznego. Ale powód ich aplikowania może być również inny. Weźmy ból przebijający, czyli pojawiający się co jakiś czas – trudno przewidzieć kiedy – i atakujący ostrymi, narastającymi salwami. Już samo oczekiwanie, że ból się pojawi, eskaluje napięcie i lęk przed tym atakiem, co może wzmagać odczucia bólowe. Dlatego w takich wypadkach stosuje się leki przeciwlękowe.

  

 Specjaliści leczenia bólu alarmują, że w Polsce wciąż bardzo dużo osób cierpi z powodu bólu. Potwierdzają to, niestety, ludzie borykający się z bólem – ich dramatyczne historie przebijają się czasem do mediów. Dlaczego tak się dzieje, skoro medycyna bólu tak intensywnie się rozwija i mamy dziś coraz większe możliwości leczenia bólu?

  

 Nie zawsze można w pełni uśmierzyć ból, ale niejednokrotnie można go zniwelować, co dla cierpiącego człowieka już będzie ulgą. W sytuacji bardzo silnego bólu trzeba zazwyczaj zastosować opioidy, a te, niestety, wciąż owiane są w Polsce szkodliwymi mitami.

Przed włączeniem do leczenia opioidów bronią się często sami chorzy – bojąc się niejednokrotnie uzależnienia. W puckim hospicjum napotykamy też na opór bliskich pacjentów. Niesłusznie, bo na przestrzeni lat na przykład morfina czy preparaty jej pochodne bardzo się zmieniły, zarówno jeśli idzie o rodzaj, jak i sposób aplikowania leku – na przykład buprenorfina (silny opioid) jest aplikowana w postaci długodziałających plastrów uwalniających lek przeskórnie. Warto też wiedzieć, że typowy głód narkotyczny jest jednak czymś diametralnie innym niż potrzeba zaaplikowania sobie leku – w którego składzie znajduje się narkotyk – w celu uśmierzenia nękającego człowieka bólu. Potwierdzają to dane naukowe wyraźnie wskazujące na to, że nie ma korelacji między dostępnością do tych środków w celach leczniczych a liczbą uzależnionych. A gdyby nawet miało dojść do uzależnienia od leku przeciwbólowego, to w wypadku przewlekłego, bardzo agresywnego bólu, który staje się torturą, wydaje mi się to koszt, który najczęściej warto ponieść w imię złagodzenia cierpienia. Jednak powtórzę: ryzyko wystąpienia uzależnienia u osoby leczonej opioidami z powodu bólu jest naprawdę bardzo niskie i nie należy z jego powodu rezygnować z tego rodzaju leczenia.

  

 A pokutujące wciąż przekonanie, że stosowanie opioidów grozi depresją oddechową – silnym zaburzeniem oddechowym, mogącym powodować śmierć?

  

 To jeszcze jeden z wielu szkodliwych mitów na temat tej grupy leków. Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji oddechowej przy profesjonalnym dawkowaniu opioidów jest bardzo niskie i wynosi mniej niż 1%.

  

 „Opioid” – jak sama nazwa wskazuje – pochodzi od słowa „opium”. Właściwości przeciwbólowe i znieczulające tego ekstraktu odkrył starożytny lekarz – Galenos z Pergamonu, nadworny medyk cesarza Marka Aureliusza. Zaś Friedrich Sertürner, niemiecki farmaceuta, w roku 1804 jako pierwszy wyizolował z opium alkaloid – morfinę, która działała przeciwbólowo. Jej nazwę wziął od greckiego boga snu Morfeusza – ze względu na nasenne działanie morfiny.

 Chociaż w skład opioidów wchodzą substancje o charakterze narkotycznym, to jednak – podkreślają specjaliści medycyny bólu – aplikowane w celach leczniczych absolutnie nie powinny być traktowane jako środki odurzające, ale właśnie jako bardzo pożyteczne leki. Nie tylko potrafią one przeciwdziałać uporczywemu bólowi, ale też – jak podkreśla prof. Jacek Łuczak, jeden z największych autorytetów w dziedzinie medycyny paliatywnej – „Morfina jest bezpieczniejsza od środka przeciwbólowego kupowanego w aptekach w dużych ilościach bez recepty, bo ona jest umiejętnie dawkowana przez lekarza, który wie, jak ją stosować. [...] Konsultowałem kiedyś lekarza, który miał przerzut nowotworu i sam zażywał farmaceutyki z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych, aż dostał krwotoku z przewodu pokarmowego”.

 Jednak stosowania opioidów boją się nie tylko pacjenci, ale też lekarze – jak wynika z badań, lekarze nawet bardziej. Czy to możliwe, żeby chodziło tutaj wyłącznie o problemy natury biurokratycznej?

  

 Rzeczywiście leki z grupy opioidów wypisywane być muszą na specjalnych receptach (na szczęście już nie różowych, jak to miało miejsce jeszcze niedawno), a wystawianie ich wymaga, z powodu obostrzeń, więcej czasu i zachodu. Ale być może chodzi tu jeszcze bardziej o lęk, że pierwsza wypisana recepta na morfinę czy inny opioid nasili u chorego lęk przed śmiercią. To efekt dawnej praktyki zwlekania z podaniem morfiny aż do ostatnich chwil życia pacjenta. Wciąż pokutuje u nas przekonanie, że tego rodzaju leki stosuje się w ostatnim stadium choroby. A co za tym idzie, zaaplikowanie ich choremu oznaczać by miało konieczność przekazania pacjentowi i jego bliskim trudnych informacji o postępach choroby i często również o zbliżającej się śmierci. Tego rodzaju rozmowy budzą u wielu lekarzy lęk. Pacjentom wydaje się zaś nierzadko, że podanie morfiny to ostateczność i że ten lek przyspiesza moment śmierci. W puckim hospicjum staramy się zawsze bardzo dokładnie wyjaśnić pacjentom oraz ich bliskim korzyści płynące ze stosowania opioidów.

 Nie zapominajmy jednak, że chociaż ból przewlekły najczęściej kojarzy się nam z nowotworem – rzeczywiście około 70–80% osób chorujących na nowotwory cierpi z jego powodu – to tego rodzaju ból bywa również udziałem ogromnej grupy ludzi, którzy cierpią na inne choroby, na przykład kręgosłupa, stawów czy z powodu migreny. A wskazaniem do zastosowania opioidów jest nie rodzaj choroby, ale właśnie natężenie bólu – wszędzie tam, gdzie w skali od jednego do dziesięciu przekracza on „szóstkę”, powinno się zastosować silne opioidy. Bo każdy człowiek cierpiący z powodu bólu powinien otrzymać leki, które ten ból zniwelują albo chociaż złagodzą. To jego prawo, gwarantowane przez Światową Organizację Zdrowia, która w 2004 roku uśmierzanie bólu uznała za prawo człowieka.

  

 W wypadku pacjentów cierpiących właśnie z powodu na przykład bólów kręgosłupa czy stawów ich opanowanie i uśmierzenie sprawia, że uskarżający się na te dolegliwości wracają do normalnego trybu życia. Mniej z nich starać się będzie o rentę, bo powrót do pracy okaże się dla nich możliwy, w wielu wypadkach wręcz pożądany.

  

 Walka z bólem nie tylko przynosi ulgę tym, którzy cierpią, ale po prostu się opłaca. Wygrana w tej walce oznacza również redukcję kosztów hospitalizacji pacjentów. Bardzo ważne jest zatem skoncentrowanie systemu leczenia bólu na skutecznym leczeniu bólu ostrego, aby w możliwie jak największej liczbie wypadków sprawić, by nie przekształcał się on w ból przewlekły. Przypomnieć też trzeba, że chorzy onkologiczni żyją obecnie dłużej niż jeszcze dwadzieścia lat temu. Pojawia się też grupa osób wyleczonych wprawdzie z nowotworu, ale zmagających się z bólem spowodowanym jego leczeniem. Takie osoby rzadko trafiają pod opiekę placówek medycyny paliatywnej – zwłaszcza że jest ich w Polsce wciąż za mało – również dlatego, że ze względu na fakt wyjścia z choroby same tego nie chcą.

 No i sprawa absolutnie fundamentalna, czyli kształcenie – koniecznie powinno się wprowadzić na studiach medycznych, pielęgniarskich, farmaceutycznych i ratownictwa medycznego przedmiot „medycyna bólu”. Obecnie tej tematyce poświęca się zbyt mało uwagi. To jakieś kompletne nieporozumienie, że ludziom, którzy kształcą się w dziedzinie medycyny, nie zapewnia się dostatecznej wiedzy w tak ważnej materii jak leczenie bólu. Wciąż niedostateczna jest świadomość, że dziś w wielu wypadkach potrafimy już zwalczać ból w zadowalającym pacjenta stopniu, tak żeby nie cierpiał, a także zapewnić komfort ostatniego okresu życia. Trzeba uczyć, jak to robić, uświadamiać, że skuteczność walki z bólem wymaga wiedzy, dobrej woli i współpracy całego personelu medycznego oraz jego dobrej komunikacji z pacjentem.

  

 Na szczęście kolejnym polskim szpitalom przyznawane są certyfikaty „Szpital bez bólu”, czyli spełniają one określone kryteria i przyczyniają się do podnoszenia jakości uśmierzania bólu pooperacyjnego. Wspomnieć tu warto o bezcennej inicjatywie „Oswoić ból”, której celem jest promowanie wiedzy i dobrych praktyk w obszarze medycyny paliatywnej, w szczególności leczenia bólu. Również na różnego rodzaju portalach pacjenckich propagowana jest wiedza na temat konieczności i możliwości leczenia bólu. Znaleźć tam można także sugestie, by w radzeniu sobie z bólem nie poprzestawać wyłącznie na przyjmowaniu leków, ale stosować też inne metody.

  

 Zwłaszcza że przecież te inne metody zaleca również drabina analgetyczna, która zakłada nie tylko stosowanie analgetyków, ale także użycie wspomagających metod i leków. Pośród takich metod mamy na przykład rehabilitację, która – oczywiście stosowana systematycznie – pomaga zachować lub znacznie odbudować sprawność w chorobie, co także może przeciwdziałać stanom bólowym. Masaż pomaga wyeliminować lub znacznie zmniejszyć dolegliwości, które są skutkiem przykurczów lub nadmiernego napięcia mięśni. Jest też metoda TENS, polegająca na stymulacji nerwów obwodowych przez skórę za pomocą elektrod, które umieszcza się na jej powierzchni. Metoda ta przypomina nieco akupunkturę – którą zresztą również stosuje się w leczeniu bólu – i polega na stymulacji tzw. punktów spustowych, czyli bolesnych punktów zlokalizowanych w mięśniach. Dzięki temu tzw. wrota bólu zostają zamknięte, przepływ informacji bólowej na poziomie rdzenia kręgowego zostaje zahamowany, a układy przeciwbólowe ulegają pobudzeniu. Czasem do walki z bólem stosuje się również metody operacyjne, ale o tym już wspominałem.

  

 Na stronie Instytutu Diagnostyki i Leczenia Bólu pośród metod wspomagających leczenie bólu wymieniono również m.in.: blokady, termolezję, neurolizę, krioterapię, laseroterapię, osteopatię, magnetoterapię, ultradźwięki, jonoforezę.

Oczywiście poszczególne metody muszą być odpowiednio dobrane do rodzaju bólu, miejsca, w którym jest odczuwany, i choroby, z jaką jest związany. Ale, jak widać, tych możliwości rzeczywiście jest sporo.

  

 W walce z bólem wiele zdziałać mogą także różnego rodzaju techniki psychologiczne, jak na przykład: biofeedback czy metoda stworzona przez dr. Carla Simontona.

  

 Nasi hospicyjni psycholodzy posługują się technikami relaksacyjnymi opartymi na kontrolowaniu oddechu. Stosujemy również muzykoterapię. W wypadku bólu, podobnie jak duszności, warto – choć wiem, że to może być trudne – zająć czymś uwagę, bo to pozwala choć odrobinę odciągnąć ją od doznań bólu czy duszności. Można choćby pomyszkować po internecie, zagrać w grę planszową z dzieckiem, posłuchać audiobooka, obejrzeć film – najlepiej komedię, bo śmiech ma działanie przeciwbólowe. Obniża napięcie mięśniowe, pobudza krążenie w całym organizmie i uwalnia endorfiny, czyli hormony szczęścia.

  

 Dodajmy – również po to, żeby jeszcze mocniej udowodnić, że opioidy niesłusznie budzą tak wielki lęk u chorych, ich bliskich i lekarzy – że endorfina to nic innego, jak produkowana przez mózg wewnętrzna morfina. Działa ona podobnie jak morfina, wchodząca w skład leków opioidowych, czyli zmniejsza ból i poprawia nastrój. Warto wiedzieć, że wydzielanie się endorfin w naszym organizmie jest powodowane nie tylko przez śmiech, ale już przez samo myślenie o śmiechu, a także przez wysiłek fizyczny, opalanie, taniec, orgazm, czekoladę...

  

 Z czekoladą jednak bym uważał, bo sprzyja ona zaparciom, które bywają niestety dość częstym skutkiem ubocznym przyjmowania opioidów. Na szczęście mamy już dziś takie opioidy, które stwarzają mniejsze ryzyko zaparć, a jeśli się one pojawiają, podaje się odpowiednie leki, aby je niwelować. Pamiętajmy jednak, że w tej intymnej materii, jaką jest załatwianie potrzeb fizjologicznych, duże znaczenie ma również czynnik psychologiczny. Przypuszczam, że wielu z nas – nawet zdrowi ludzie – miałoby opory przed oddawaniem stolca do basenu, gdyby znajdowało się w kilkuosobowej sali, gdzie obok chorych są ich odwiedzający i personel medyczny. Tu konieczny jest takt i stworzenie w miarę możliwości intymnych warunków, choćby oddzielenie chorego parawanem, a jeśli to możliwe, zawiezienie go do łazienki.

 A w kwestii orgazmu – sorry, że mówię o tym, niedostępnym mi, ale, jak twierdzą znani mi małżonkowie, pięknym doświadczeniu, tuż po omówieniu problemu, jakim są zaparcia (śmiech) – powtórzę tu zachętę z jednego z poprzednich rozdziałów tej książki. Otóż w tradycji Kościoła akt seksualny w małżeństwie jest, jak go nazywamy, „czynem zasługującym”, zatem im więcej bliskości, im więcej seksu, tym większa szansa na zbawienie!

  

 Dla równowagi dodam, że niemałe znaczenie w kwestii radzenia sobie z bólem i w ogóle z chorobą ma pogłębione życie duchowe. O dobroczynnych skutkach medytacji, również w chorobie, wspominał benedyktyn, o. John Main, współczesny popularyzator medytacji chrześcijańskiej, propagujący ją również wśród osób terminalnie chorych. Jak dowodzą uczeni z Uniwersytetu w Wisconsin, w mózgach i systemie odpornościowym osób regularnie medytujących lub modlących się zachodzą pozytywne, trwałe zmiany, dzięki którym łatwiej jest znieść ból i wierzyć, że nasz stan zdrowia się poprawi. W wyniku modlitwy czy medytacji – twierdzą przywołani uczeni – może obniżyć się poziom lęku, co nierzadko prowadzi do redukcji nasilenia odczuwania bólu.

  

 Czy to nie ja powinienem reklamować tu modlitwę? Ale rozumiesz chyba, że umieszczenie jej tuż po dygresji o zaparciach poopioidowych byłoby jeszcze bardziej niestosowne niż w wypadku orgazmu.

Zobacz całość: Żyć aż do końca. Instrukcja obsługi choroby ks. Jan Kaczkowski, Katarzyna Jabłońska